ביטוחים משלימים

מהו ביטוח משלים?

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר לקופות החולים להציע לחבריהן שירותי בריאות נוספים על אלו בכלולים בסל הבריאות. שירותים אלו, המכונים ביטוחים משלימים (שב"ן), ניתנים לחברים המעוניינים בהם תמורת תשלום בלא תלות בגילם או מצבם הבריאותי.

קופת החולים אינה רשאית לחייב את חבריה להצטרף לתכניות הביטוח המשלים שהיא מציעה או להתנות את זכאותם לסל הבסיסי בהצטרפות אליהן.

פרטים על אודות תנאי ההצטרפות ותקופות האכשרה וההמתנה ניתן למצוא באתרי קופות החולים.

קופת חולים מכבי (מכבי שירותי בריאות)

מה כולל ביטוח משלים?

תכניות ביטוח משלים שונות מקנות למבוטח שירותים שונים, בכפוף לתנאים של כל תכנית. בין היתר כוללים השירותים: תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות, רפואת שיניים, רפואה משלימה, בדיקות תקופתיות וניתוחים והשתלות בחו"ל.

לתכניות הביטוח המשלים שלושה טיפוסים עיקריים:

ביטוח מוסף – שירותים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות

ביטוח מרחיב – הרחבת השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות, לדוגמה: הוספת כסף להשתלות בחו"ל.

ביטוח תחליפי – תחליף ממשי לשירותים הניתנים בסל שירותי הבריאות, לדוגמה: כיסוי הוצאות אשפוז בבית חולים פרטי.

כל מבוטח זכאי לקבל מקופת החולים שלו מסמך המפרט את תנאי תכנית הביטוח המשלים אליה הוא משתייך וכן עדכונים שוטפים המתפרסמים אודותיה.

מידע בנושא ביטוח בריאות באתר משרד האוצר

שירותי בריאות נוספים מאתר משרד הבריאות

לראש העמוד

ביטוח סיעודי

חולה סיעודי הוא אדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק ניכר מפעולות היומיום הבסיסיות ונזקק לעזרה והשגחה.

הטיפול בחולה סיעודי (למעט במקרים מיוחדים) איננו כלול בסל השירותים הבסיסי שנותנות קופות החולים ואינו כלול בתכניות הביטוח המשלים של קופות החולים.

לאחר בדיקה של מצב הבריאות של החולה, משרד הבריאות, משרד הרווחה, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים מגישים לו סיוע חלקי, והמעוניין בשירותים נוספים צריך לשלם על כך בעצמו.

חלק מקופות החולים מציעות לחבריהן תכניות ביטוח סיעודי הנעשית דרך חברות ביטוח מסחריות. הפוליסה אחידה לכל המבוטחים וגובהה אחיד לכל קבוצת גיל (הפרמיה מתייקרת עם הגיל).

הביטוח הסיעודי שמוצע בקופת החולים הוא ביטוח קבוצתי. כיוון שלא ניתן לעבור לקופת חולים אחרת ולשמור על הביטוח הסיעודי מומלץ לבדוק אם:

תקבלו תגמול גם במקרה של הפסקת הביטוח

כמה יעלה להמשיך את הביטוח באופן אישי

מה התנאים שתקבלו אם תבחרו להמשיכו באופן אישי

הפיקוח על תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי נתון בידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר ולא בידי משרד הבריאות.

תכניות הביטוח המשלים והביטוח הסיעודי אינן תלויות זו בזו. ניתן להצטרף לתכנית ביטוח משלים מבלי להתחייב לתכנית ביטוח סיעודי וניתן לעזוב את תוכנית הביטוח הסיעודי ועדיין ליהנות מתנאי תוכנית הביטוח המשלים שבה אתם חברים.

מידע על ביטוח סיעודי באתר משרד האוצר

ביטוח סיעודי מאתר משרד הבריאות

אשל- האגודה לתכנון ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל

לראש העמוד

ביטוח משלים - מימוש זכאות

קיימות שתי דרכים למימוש תכנית ביטוח משלים:
1. באמצעות מתן שירותים רפואיים בפועל
2. באמצעות החזר הוצאות רפואיות

לכל קופת חולים תהליך ייעודי להגשת דרישה למימוש ביטוח משלים. על הקופה להגיב לדרישה שהוגשה תוך פרק זמן סביר שלא יעלה על 60 יום ממועד הגשתה.

אם בקשת המבוטח נמצאה מוצדקת על הקופה לספק לו את השירות הרפואי הנדרש או להחזיר לו את כספו לא יאוחר מ-30 יום ממועד קבלת ההחלטה בעניינו.

אם נענה המבוטח בשלילה הוא זכאי להגיש ערר בכפוף לנוהל הקבוע בתכנית אליה הוא משתייך. בנוסף, יכול מבוטח להגיש תלונה לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות או להגיש תביעה לבית הדין לעבודה שבאזור מגוריו.

מבנה תכניות השב"ן מאתר משרד הבריאות

ועדות הערר של השב"ן מאתר המועצה הישראלית לצרכנות

לראש העמוד

הפסקת חברות בתכנית ביטוח משלים

מבוטח רשאי להפסיק את חברותו בתכנית ביטוח משלים בכל עת.

קופת החולים יכולה להפסיק את חברותו של מבוטח בתכנית ביטוח משלים עקב אי תשלום, אך עליה לתת למבוטח תקופת התראה ולהעניק לו הזדמנות לשימוע בטרם תפסיק את חברותו בפועל.

מבוטח שחברותו הופסקה, יהיה זכאי להירשם לתכנית מחדש אך יחויב לצבור מחדש את תקופות ההמתנה הקבועות בה.

לראש העמוד

ביטוח משלים בחברות ביטוח מסחריות

ניתן לרכוש ביטוח בריאות משלים גם מחברות ביטוח מסחריות. למבוטחים המעוניינים לרכוש ביטוח מסחרי בנוסף לביטוח המשלים בקופות החולים, מומלץ לבחון אם קיימת חפיפה בין השניים.

ביטוח בריאות מסחרי באתר משרד הבריאות

לראש העמוד